સંક્ષિપ્ત ઝાંખી: પોર્ફિરિયા
- લક્ષણો: સ્વરૂપના આધારે, પેટમાં તીવ્ર દુખાવો, જઠરાંત્રિય સમસ્યાઓ, સ્નાયુઓની નબળાઇ અને લકવો, રક્તવાહિની સમસ્યાઓ, ત્વચાની ઉચ્ચ પ્રકાશસંવેદનશીલતા, લાલ રંગનો પેશાબ
- સ્વરૂપો: સાત જુદા જુદા સ્વરૂપો છે, જેમાંથી ચાર તીવ્ર છે, એટલે કે ખૂબ જ અચાનક લક્ષણો તરફ દોરી જાય છે.
- કારણો: પોર્ફિરિયા આનુવંશિક સામગ્રીમાં ફેરફારને કારણે થાય છે; ટ્રિગર્સમાં દારૂ, અમુક દવાઓ અને ચેપનો સમાવેશ થાય છે.
- સારવાર: સૌથી મહત્વની બાબત એ છે કે સતત ટ્રિગર્સને ટાળવું (દા.ત. આલ્કોહોલ, દવા); ફોર્મ પર આધાર રાખીને, વિવિધ દવાઓ અને સુસંગત ત્વચા રક્ષણ પણ મદદ કરી શકે છે.
- પ્રગતિ: સ્વરૂપના આધારે બદલાય છે, પરંતુ જો અસરગ્રસ્ત લોકો ચોક્કસ સાવચેતીનાં પગલાંનું સતત પાલન કરે અને ટ્રિગર્સને ટાળે તો મોટાભાગે સામાન્ય જીવન શક્ય બને છે.
- નિવારણ: રોગ આનુવંશિક હોવાથી તેને અટકાવવો શક્ય નથી. જો કે, ફ્લેર-અપ્સ ઘણીવાર સરળ પગલાં દ્વારા અટકાવી શકાય છે.
પોર્ફિરિયા શું છે?
મેટાબોલિઝમ શબ્દ શરીરમાં તમામ બાયોકેમિકલ પ્રક્રિયાઓના સરવાળાનું વર્ણન કરે છે જેમાં પદાર્થો બાંધવામાં આવે છે, તૂટી જાય છે અને રૂપાંતરિત થાય છે. ઉત્સેચકો આ પ્રક્રિયાઓમાં સામેલ છે. આ વિશિષ્ટ પ્રોટીન છે જે પ્રત્યેક પ્રતિક્રિયા સાંકળમાં એક પગલું પ્રક્રિયા કરે છે.
માનવ શરીરમાં ઘણા જુદા જુદા ચયાપચયના માર્ગો થાય છે - તેમાંથી એક હેમ તરીકે ઓળખાય છે તેની રચના છે. આ એક રાસાયણિક સંયોજન છે જેની શરીરને લાલ રક્ત કોશિકાઓ અને તેમાં રહેલા લાલ રક્ત રંગદ્રવ્ય માટે અન્ય વસ્તુઓની જરૂર પડે છે.
તેમના રાસાયણિક બંધારણને લીધે, આ પૂર્વવર્તી પોર્ફિરિન્સ પણ છે અને પોર્ફિરિયાને તેમનું નામ આપ્યું છે. પોર્ફિરિન્સ ખાસ કરીને ત્વચા અને યકૃતમાં એકઠા થાય છે.
પોર્ફિરિન હેમ શા માટે મહત્વપૂર્ણ છે?
હેમ એ હિમોગ્લોબિનનો એક મહત્વપૂર્ણ ઘટક છે - લાલ રક્ત કોશિકાઓમાં લાલ રક્ત રંગદ્રવ્ય. હિમોગ્લોબિન સેન્ટ્રલ હેમ ગ્રૂપ સાથે પ્રોટીન સંકુલનું બનેલું છે. હેમમાં સમાયેલ આયર્ન આયન મોલેક્યુલર ઓક્સિજનને જોડે છે. આ લાલ રક્ત કોશિકાઓને રક્ત દ્વારા ઓક્સિજન સાથે જીવતંત્રને સપ્લાય કરવા સક્ષમ બનાવે છે.
પોર્ફિરિયા: આવર્તન
પોર્ફિરિયાના કુલ સાત અલગ-અલગ સ્વરૂપો છે, પરંતુ માત્ર બે, પોર્ફિરિયા ક્યુટેનિયા ટર્ડા (પીસીટી) અને એક્યુટ ઇન્ટરમિટન્ટ પોર્ફિરિયા (એઆઈપી), પુખ્ત વયના લોકોમાં કોઈપણ નોંધપાત્ર આવર્તન સાથે જોવા મળે છે. 100,000 માંથી લગભગ બે લોકો PCT થી પીડાય છે અને લગભગ 1,000,000 માંથી એક વ્યક્તિ AIP થી પીડાય છે.
એરિથ્રોપોએટીક પ્રોટોપોર્ફિરિયા એ એકંદરે ત્રીજા સૌથી સામાન્ય પોર્ફિરિયા છે: લગભગ 200,000 લોકોમાંથી એક અસરગ્રસ્ત છે. અન્ય તમામ સ્વરૂપો ખૂબ જ દુર્લભ છે.
પોર્ફિરિયાના લક્ષણો શું છે?
તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા (AIP) ના લક્ષણો
તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા એ સૌથી સામાન્ય તીવ્ર પોર્ફિરિયા છે. સ્ત્રીઓ પુરૂષો કરતાં ત્રણ ગણી વધુ વારંવાર અસર કરે છે. નિયમ પ્રમાણે, પોર્ફિરિયાનું આ સ્વરૂપ માત્ર 20 થી 40 વર્ષની વય વચ્ચે જ જોવા મળે છે. તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા વિવિધ લક્ષણો દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ છે, તેથી જ ડૉક્ટરો માટે યોગ્ય નિદાન કરવું ઘણીવાર મુશ્કેલ હોય છે.
આ રોગ મુખ્યત્વે પેટમાં તીવ્ર દુખાવો તેમજ ન્યુરોલોજીકલ અને માનસિક લક્ષણોનું કારણ બને છે. તૂટક તૂટક શબ્દ સૂચવે છે તેમ, આ ઘણીવાર એપિસોડમાં થાય છે. આવા તીવ્ર હુમલા સામાન્ય રીતે આલ્કોહોલ, દવાઓ, ગર્ભાવસ્થા અને માસિક સ્રાવ જેવા હોર્મોનલ ફેરફારો, પરેજી પાળવા અથવા ઉપવાસને કારણે તણાવ અથવા કાર્બોહાઇડ્રેટ્સની અછતને કારણે થાય છે.
તીવ્ર હુમલો સામાન્ય રીતે એક થી બે અઠવાડિયા સુધી ચાલે છે. જો લકવોના લક્ષણો જોવા મળે છે, તો આ સમયગાળો નોંધપાત્ર રીતે લાંબો હોઈ શકે છે.
તીવ્ર હુમલાના લાક્ષણિક લક્ષણો છે
- તાવ
- ઉલટી અને ક્રોનિક કબજિયાત કે જેની સારવાર કરવી મુશ્કેલ છે
- લાલ રંગનો પેશાબ જે થોડા સમય પછી ઘાટો થઈ જાય છે (અંડરવેરમાં ઘાટા ડાઘા!)
- ન્યુરોલોજીકલ લક્ષણો જેમ કે અપૂર્ણ અથવા સંપૂર્ણ લકવો, સ્નાયુઓની નબળાઇ અને સંવેદનાત્મક અંગોની વિકૃતિઓ અને સંતુલનની ભાવના (સંવેદનાત્મક વિકૃતિઓ)
- મૂડ સ્વિંગ, ભ્રમણા, કોમા અને મૂંઝવણની સ્થિતિ (ચિત્તભ્રમણા)
- કાર્ડિયોવેસ્ક્યુલર સમસ્યાઓ જેમ કે ઝડપી ધબકારા (ટાકીકાર્ડિયા) અને હાઈ બ્લડ પ્રેશર (હાયપરટેન્શન)
પોર્ફિરિયા ક્યુટેનિયા ટર્ડા (PCT) ના લક્ષણો
જો કે, સામાન્ય રીતે સમસ્યાઓ ત્યારે જ થાય છે જ્યારે લીવર પર ભારે તાણ આવે છે. હેમ પ્રિકર્સર્સ (પોર્ફિરિન્સ) પછી યકૃતમાં એકઠા થાય છે, લોહીના પ્રવાહમાં પ્રવેશ કરે છે અને આમ ત્વચા સુધી પહોંચે છે. પરિણામ ગંભીર પ્રકાશસંવેદનશીલતા છે: સૂર્યપ્રકાશમાં યુવી કિરણો ત્વચાના અસુરક્ષિત વિસ્તારો પર ફોલ્લાઓ બનાવે છે, ઉદાહરણ તરીકે હાથ, ચહેરા અને ગરદન પર.
આ ઉપરાંત, કેટલાક પીડિતો કપાળ, ગાલ અને આંખોની આસપાસ વધુ પડતા રુવાંટીવાળા હોય છે (હાયપરટ્રિકોસિસ). પેશાબ તેની ઉપરથી ઉત્સર્જન પામેલા પોર્ફિરીન્સને કારણે ભૂરા-લાલ રંગનો હોઈ શકે છે.
એરિથ્રોપોએટિક પ્રોટોપોર્ફિરિયા (EPP) ના લક્ષણો
EPP બાળપણમાં શરૂ થાય છે. પોર્ફિરિયાના આ સ્વરૂપમાં, ત્વચા પ્રકાશ પ્રત્યે અત્યંત સંવેદનશીલ હોય છે, કારણ કે સંચિત પોર્ફિરિન્સ સૂર્યપ્રકાશના પ્રભાવ હેઠળ ત્વચામાં ઓક્સિજન રેડિકલ બનાવે છે. આ આક્રમક રાસાયણિક સંયોજનો છે જે ખંજવાળ અને પીડા સાથે બર્ન જેવા લક્ષણો તરફ દોરી જાય છે.
પોર્ફિરિયાના કયા સ્વરૂપો છે?
હેમનું નિર્માણ આઠ અલગ અલગ પ્રતિક્રિયા પગલાઓમાં થાય છે. દરેક માટે ચોક્કસ એન્ઝાઇમ જરૂરી છે. આ આઠમાંથી સાત ઉત્સેચકોમાં એન્ઝાઇમની ખામી પોર્ફિરિયા તરફ દોરી જાય છે.
તેથી નિષ્ણાતો પોર્ફિરિયાના કુલ સાત વિવિધ સ્વરૂપો વચ્ચે તફાવત કરે છે. આમાંથી ચાર તીવ્ર છે, જ્યારે અન્ય ત્રણ બિન-તીવ્ર પ્રકારો છે. તીવ્ર અર્થ એ છે કે રોગના લાક્ષણિક લક્ષણો ખૂબ જ અચાનક થાય છે.
પોર્ફિરિયાના ચાર તીવ્ર સ્વરૂપો છે
- તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા,
- પોર્ફિરિયા વેરિગેટા,
- ખૂબ જ દુર્લભ ડોસ પોર્ફિરિયા.
બીજી બાજુ, ત્રણ બિન-તીવ્ર પ્રકારના પોર્ફિરિયા, પેટમાં તીવ્ર પીડા પેદા કરતા નથી અને મુખ્યત્વે ત્વચાને અસર કરે છે. તેઓ સમાવેશ થાય છે:
- પોર્ફિરિયા ક્યુટેનિયા ટર્ડા,
- એરિથ્રોપોએટિક પ્રોટોપોર્ફિરિયા અને
- દુર્લભ જન્મજાત એરિથ્રોપોએટીક પોર્ફિરિયા (ગુંથર રોગ).
હેમ રચના મુખ્યત્વે અસ્થિ મજ્જામાં અને ઓછી માત્રામાં યકૃતમાં થાય છે. તેથી, પોર્ફિરિયાના સાત સ્વરૂપોનું પણ વર્ગીકરણ કરી શકાય છે જ્યાં હેમ પ્રિકર્સર્સ મુખ્યત્વે એન્ઝાઇમની ખામીને કારણે એકઠા થાય છે:
- હેપેટિક પોર્ફિરિયા (લિવર): તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા, પોર્ફિરિયા વેરિગેટા, વારસાગત કોપ્રોપોર્ફિરિયા, ડોસ પોર્ફિરિયા, પોર્ફિરિયા ક્યુટેનિયા ટર્ડા
કારણો અને જોખમનાં પરિબળો
પોર્ફિરિયાના તમામ સ્વરૂપો આનુવંશિક સામગ્રીના ભાગમાં ફેરફાર (પરિવર્તન) ને કારણે થાય છે જેમાં હીમ રચનામાં સામેલ ઉત્સેચકોમાંથી એક માટે નિર્માણ સૂચનાઓ હોય છે. મોટા ભાગના કિસ્સાઓમાં, એક માતા-પિતા તેમના સંતાનોમાં પરિવર્તન પસાર કરે છે. વારસો સામાન્ય રીતે ઓટોસોમલ પ્રબળ હોય છે.
જો કે, પોર્ફિરિયા સામાન્ય રીતે ત્યારે જ દેખાય છે જ્યારે અમુક બાહ્ય પ્રભાવો ઉમેરવામાં આવે છે, જેમ કે આલ્કોહોલનું સેવન, નિકોટિનનું સેવન, અમુક દવાઓ, હોર્મોનલ ગર્ભનિરોધક, તણાવ અથવા ચેપ. હેપેટાઇટિસ સી વાયરસ અને હ્યુમન ઇમ્યુનોડેફિસિયન્સી વાયરસ (એચઆઇવી) સાથેના ચેપ પોર્ફિરિયા ક્યુટેનિયા ટર્ડામાં ભૂમિકા ભજવે છે.
કેટલાક કિસ્સાઓમાં, ઝેર (જેમ કે સીસાનું ઝેર) પણ પોર્ફિરિયા તરફ દોરી શકે છે.
પરીક્ષાઓ અને નિદાન
રોગની જટિલતા અને લક્ષણોની વિશાળ શ્રેણીને લીધે, અનુભવી ડૉક્ટર માટે પણ સાચું નિદાન કરવું ક્યારેક મુશ્કેલ હોય છે. પોર્ફિરિયાના લાક્ષણિક લક્ષણો અને સંબંધીઓમાં સમાન ક્લિનિકલ ચિત્રો વિશેની માહિતી ખાસ કરીને મહત્વપૂર્ણ છે.
પોર્ફિરિયાના સ્પષ્ટીકરણમાં અન્ય મહત્વપૂર્ણ નિદાન પગલાં પોર્ફિરિયાના સંબંધિત સ્વરૂપ પર આધારિત છે.
તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા
તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયામાં, જો તે લાંબા સમય સુધી રહે તો પેશાબ લાલથી ઘેરા લાલ થઈ જાય છે. જો કે, આ પરીક્ષણ ફક્ત બે તૃતીયાંશ કેસોમાં જ સફળ થાય છે.
બીજી કસોટી એ રિવર્સ એહરલીચ એલ્ડીહાઈડ ટેસ્ટ છે. ડૉક્ટર ખાસ સોલ્યુશનના એક મિલિલીટરમાં પેશાબનું એક ટીપું ઉમેરે છે, કહેવાતા એહરલિચ રીએજન્ટ. જો તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા હાજર હોય, તો પરિણામ ચેરી લાલ રંગ છે.
તે વિસ્તૃત યકૃત દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ છે, જે સામાન્ય રીતે સ્પષ્ટ છે. અલ્ટ્રાસાઉન્ડ પરીક્ષા સામાન્ય રીતે ફેટી લીવર અથવા લીવર સિરોસિસ દર્શાવે છે. કેટલીકવાર લીવર બાયોપ્સી માહિતીપ્રદ હોય છે. ડૉક્ટર સ્થાનિક એનેસ્થેસિયા હેઠળ હોલો સોય સાથે નાના પેશીના નમૂના લે છે.
એરિથ્રોપોએટિક પ્રોટોપોર્ફિરિયા
વર્ણવેલ લક્ષણો ઘણીવાર એરિથ્રોપોએટિક પ્રોટોપોર્ફિરિયાની શંકાને જન્મ આપે છે. રક્ત વિશ્લેષણ દ્વારા આ શંકાની પુષ્ટિ કરી શકાય છે. ડૉક્ટર મફત પ્રોટોપોર્ફિરિન માટે રક્તની તપાસ કરે છે, જે હેમના પુરોગામી છે. સ્ટૂલ સેમ્પલનો ઉપયોગ કરીને પ્રોટોપોર્ફિરિન પણ શોધી શકાય છે.
સારવાર
તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા
પુષ્ટિ થયેલ નિદાન અને ગંભીર હુમલાઓ સાથે, સઘન સંભાળમાં દર્દીઓની દેખરેખ રાખવી ઘણીવાર જરૂરી છે, કારણ કે શ્વસન લકવોનું જોખમ રહેલું છે. તીવ્ર હુમલાના ટ્રિગર્સને દૂર કરવા તે ખાસ કરીને મહત્વપૂર્ણ છે, ઉદાહરણ તરીકે અમુક દવાઓ બંધ કરીને.
2020 પછી પ્રથમ વખત કાર્યકારી ઉપચાર પણ ઉપલબ્ધ છે. સક્રિય ઘટક એન્ઝાઇમને અટકાવે છે જે હેમ ઉત્પાદનના પ્રથમ પગલાને સક્ષમ કરે છે. આ પોર્ફિરિયાના લક્ષણો માટે જવાબદાર હાનિકારક મધ્યસ્થીઓને રચના અને સંચયથી અટકાવે છે.
પોર્ફિરિયા કટાનિયા તરડા
પોર્ફિરિયા ક્યુટેનિયા ટાર્ડાના કિસ્સામાં, તે ઘણીવાર આલ્કોહોલ અને એસ્ટ્રોજન (ગોળીની જેમ) જેવા ઉત્તેજક પરિબળોને સતત ટાળવામાં મદદ કરે છે. વધુમાં, અસરગ્રસ્ત લોકોએ પોતાને સૂર્ય રક્ષણ મલમ અને કપડાં વડે સૂર્યથી બચાવવું જોઈએ.
ગંભીર કિસ્સાઓમાં ક્લોરોક્વિન ઉપચારની ભલામણ કરવામાં આવે છે. ક્લોરોક્વિન, મૂળરૂપે મેલેરિયાની સારવાર માટે વપરાતી દવા, પોર્ફિરિનને બાંધે છે. આ સ્વરૂપમાં, શરીર તેને કિડની દ્વારા વિસર્જન કરવામાં સક્ષમ છે.
જેમ કે અસરગ્રસ્ત લોકોએ સૂર્યપ્રકાશ ટાળવો જોઈએ, તેઓ ઘણીવાર વિટામિન ડીની ઉણપ વિકસાવે છે, કારણ કે જ્યારે સૂર્યપ્રકાશના સંપર્કમાં આવે છે ત્યારે વિટામિન ડી મુખ્યત્વે ત્વચામાં રચાય છે. આ કિસ્સામાં, ડૉક્ટર વિટામિન ડીની તૈયારી પણ લખશે.
એરિથ્રોપોએટિક પ્રોટોપોર્ફિરિયા
દુર્લભ કિસ્સાઓમાં, એરિથ્રોપોએટીક પ્રોટોપોર્ફિરિયાના લક્ષણો બીટા-કેરોટીન, એક નારંગી રંગનું કુદરતી રંગદ્રવ્ય લેવાથી દૂર કરી શકાય છે. તે ત્વચામાં પ્રકાશ દ્વારા ઉત્પાદિત પ્રતિક્રિયાશીલ ઓક્સિજનને હાનિકારક બનાવવામાં અને લક્ષણોમાં સુધારો કરવામાં મદદ કરે છે. જ્યારે લેવામાં આવે છે, ત્યારે ત્વચા સામાન્ય રીતે હળવા નારંગી રંગની થઈ જાય છે.
EPP ધરાવતા કેટલાક લોકો ક્ષતિગ્રસ્ત યકૃત કાર્યથી પીડાય છે. અસરગ્રસ્તોને પછી લીવરને ટેકો આપવા માટે દવા આપવામાં આવે છે. લગભગ બે થી પાંચ ટકા કેસોમાં, સિરોસિસ, યકૃતનો ક્રોનિક રોગ, વિકસે છે. આ કિસ્સામાં, લિવર ટ્રાન્સપ્લાન્ટની જરૂર પડી શકે છે.
EPP પણ વારંવાર વિટામિન ડીની ઉણપ તરફ દોરી જાય છે, જેને વિટામિન ડીની તૈયારી વડે ભરપાઈ કરી શકાય છે.
રોગનો કોર્સ અને પૂર્વસૂચન
તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા
મોટાભાગના દર્દીઓ કે જેઓ એક અથવા વધુ રીલેપ્સનો ભોગ બને છે તેઓ સંપૂર્ણપણે સ્વસ્થ થઈ જાય છે અને માત્ર થોડી સાવચેતી રાખવાની જરૂર છે. દસ ટકાથી ઓછા કિસ્સાઓમાં, વારંવાર રિકરિંગ રિલેપ્સ થાય છે. જો લકવોના લક્ષણો જોવા મળે છે, તો તેને અદૃશ્ય થવામાં ઘણી વાર કેટલાક અઠવાડિયાથી ઘણા મહિનાઓ લાગે છે.
એરિથ્રોપોએટિક પ્રોટોપોર્ફિરિયા
પોર્ફિરિયા કટાનિયા તરડા
પોર્ફિરિયાના આ સ્વરૂપનો કોર્સ સામાન્ય રીતે અનુકૂળ હોય છે, પરંતુ યકૃતને કેટલું ગંભીર નુકસાન થાય છે અને અસરગ્રસ્ત લોકો ટ્રિગર તરીકે ચોક્કસ દવાઓ લેવાનું સતત ટાળે છે કે કેમ તેના પર આધાર રાખે છે.
નિવારણ
પોર્ફિરિયાને રોકી શકાતો નથી કારણ કે આ રોગ આનુવંશિક છે. જો કે, અસરગ્રસ્ત લોકો પોર્ફિરિયાના લક્ષણોને ટાળવા અથવા તેને દૂર કરવા માટે ઘણું કરી શકે છે.
તીવ્ર તૂટક તૂટક પોર્ફિરિયા
સતત સાવચેતી રાખવાથી મોટાભાગના તીવ્ર હુમલાઓ ટાળી શકાય છે.
આલ્કોહોલ: અસરગ્રસ્ત લોકો માટે શક્ય તેટલું આલ્કોહોલ ટાળવાની સલાહ આપવામાં આવે છે.
આહાર: આહાર અથવા ઉપવાસ ક્યારેક તીવ્ર જ્વાળા તરફ દોરી જાય છે. તેથી નિયમિત આહાર જાળવવો અને તમારું વજન ઓછું રાખવું ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે. ગંભીર પોર્ફિરિયા ધરાવતા દર્દીઓ કે જેમણે પહેલાથી જ ઘણા હુમલાઓ સહન કર્યા હોય તેઓએ તેમના ડૉક્ટર અને ન્યુટ્રિશનિસ્ટની મદદ લેવી જોઈએ.
પોર્ફિરિયા ક્યુટેનિયા ટર્ડા અને એરિથ્રોપોએટિક પ્રોટોપોર્ફિરિયા
પોર્ફિરિયાના બંને સ્વરૂપો સાથે, શક્ય તેટલું સૂર્યને ટાળવું મહત્વપૂર્ણ છે:
સન ક્રીમ: સામાન્ય સન ક્રીમ યોગ્ય નથી કારણ કે તે યુવી શ્રેણીમાં પ્રકાશને શોષી લે છે, પરંતુ દૃશ્યમાન પ્રકાશનો વાદળી ઘટક નથી, જે ત્વચાને પણ નુકસાન પહોંચાડે છે. તેથી અસરગ્રસ્ત લોકોએ ફક્ત ટાઇટેનિયમ ડાયોક્સાઇડ અને ઝીંક ઓક્સાઇડ પર આધારિત ખાસ સન ક્રીમનો ઉપયોગ કરવો જોઈએ, કારણ કે આ UVA, UVB અને દૃશ્યમાન પ્રકાશ સામે રક્ષણ આપે છે.
