સંક્ષિપ્ત ઝાંખી
- લક્ષણો: તીવ્ર કોલેંગાઇટિસમાં, પેટના ઉપરના ભાગમાં તીવ્ર દુખાવો, ઘણીવાર ઉંચો તાવ, ત્વચા પીળી; સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપોમાં, થાક, ઉપલા પેટમાં અગવડતા, કમળો અને ગંભીર ખંજવાળ.
- સારવાર: તીવ્ર સ્વરૂપમાં, એન્ટિબાયોટિક્સ, જો જરૂરી હોય તો પિત્તાશયને દૂર કરવી; સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપોમાં, દવાઓ, કદાચ યકૃત પ્રત્યારોપણ
- કારણો: તીવ્ર કોલેંગાઇટિસમાં, બેક્ટેરિયલ ચેપ; સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપોમાં, દર્દીની પોતાની રોગપ્રતિકારક શક્તિ દ્વારા ઉત્તેજિત બળતરાને કારણે પિત્ત નળીઓનું સંકુચિત થવું
- જોખમી પરિબળો: પિત્તાશયની પથરી, પિત્ત નળીઓનું સંકુચિત થવું (ઉદાહરણ તરીકે, સર્જરી પછી અથવા ગાંઠો સાથે)
- નિદાન: શારીરિક તપાસ, રક્ત કાર્ય, અલ્ટ્રાસાઉન્ડ અને જો જરૂરી હોય તો વધુ ઇમેજિંગ
- રોગનો કોર્સ: તીવ્ર સ્વરૂપ સામાન્ય રીતે યોગ્ય ઉપચારથી સાજા થાય છે, સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપો જીવનભર ચાલુ રહે છે, યકૃતના સિરોસિસનું જોખમ તેમજ PSC સાથે પિત્ત નળીના કેન્સરનું જોખમ વધે છે.
- પૂર્વસૂચન: તીવ્ર સ્વરૂપમાં સામાન્ય રીતે સારું, સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપોમાં ઘણીવાર આયુષ્ય ટૂંકું થાય છે.
કોલેજીટીસ એટલે શું?
વધુમાં, શરીરમાંથી ઝેરી પદાર્થો યકૃત અને પિત્ત નળીઓ દ્વારા આંતરડામાં પ્રવેશ કરે છે અને સ્ટૂલમાં વિસર્જન થાય છે.
કોલેંગાઇટિસમાં, પિત્ત નળીઓમાં સોજો આવે છે, પરંતુ પિત્તાશયને બળતરાથી અસર થતી નથી.
કોલેંગાઇટિસના પ્રકારો
ચિકિત્સકો કોલેંગાઇટિસના તીવ્ર બેક્ટેરિયલ સ્વરૂપ વચ્ચે તફાવત કરે છે, જે ડ્યુઓડેનમમાંથી ઉદ્ભવતા બેક્ટેરિયાને કારણે થાય છે, અને વિવિધ વિશિષ્ટ સ્વરૂપો, જે સ્વયંપ્રતિરક્ષા રોગો છે:
તીવ્ર બેક્ટેરિયલ કોલેંગાઇટિસ
તીવ્ર કોલેંગાઇટિસમાં, ડ્યુઓડેનમમાંથી બેક્ટેરિયા પિત્ત નળીઓમાં પ્રવેશ કરે છે. ચોક્કસ સંજોગોમાં, આ પિત્ત નળીઓની તીવ્ર, પ્યુર્યુલન્ટ બળતરાને સ્થિર કરે છે અને ટ્રિગર કરે છે. વારંવાર, અસરગ્રસ્ત લોકો પિત્તાશયથી પીડાય છે: આ પિત્તના પ્રવાહને અવરોધે છે અને આમ બેક્ટેરિયાના વસાહતીકરણની તરફેણ કરે છે. ખાસ કરીને વધુ વજન ધરાવતી સ્ત્રીઓમાં 40 વર્ષની ઉંમર પછી પિત્તાશયના પથરીનું જોખમ વધી જાય છે, તેથી તેઓ પુરુષો કરતાં તીવ્ર કોલેંગાઇટિસ થવાની શક્યતા બમણી હોય છે.
કોલેંગાઇટિસના સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપો
બેક્ટેરિયલ કોલેંગાઇટિસ ઉપરાંત, પિત્ત નળીની બળતરાના વિશિષ્ટ સ્વરૂપો પણ છે જે સ્વયંપ્રતિરક્ષા રોગોથી સંબંધિત છે:
- પ્રાઈમરી સ્ક્લેરોઝિંગ કોલેન્ગ્ટીસ (PSC) એ પિત્ત નલિકાઓનો યકૃતની અંદર અને બહારનો ક્રોનિક પ્રગતિશીલ સોજો છે. આ રોગ અન્ય સ્વયંપ્રતિરક્ષા રોગો જેમ કે ક્રોનિક ઇનફ્લેમેટરી બોવેલ ડિસીઝ અલ્સેરેટિવ કોલાઇટિસ સાથે ગાઢ રીતે સંબંધિત છે. સામાન્ય રીતે 30 થી 50 વર્ષની વય વચ્ચે સ્ત્રીઓ કરતાં પુરુષોને લગભગ બમણી અસર થાય છે.
- સેકન્ડરી સ્ક્લેરોસિંગ કોલેંગાઇટિસ (એસએસસી) માં, પીએસસીથી વિપરીત, ચોક્કસ ટ્રિગર લગભગ હંમેશા ઓળખી શકાય છે, જેમ કે પિત્ત નળીઓને અપૂરતો રક્ત પુરવઠો (ઇસ્કેમિયા), સર્જીકલ પ્રક્રિયાઓને કારણે પિત્ત નળીઓને ઇજા અથવા ચોક્કસ ચેપ.
કોલેંગાઇટિસના સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપો પિત્ત નલિકાઓના ડાઘ (સ્ક્લેરોસિસ) તરફ દોરી જાય છે જે પિત્ત સ્ટેસીસ (કોલેસ્ટેસિસ) સુધી થાય છે. પછીના તબક્કામાં, અસરગ્રસ્ત વ્યક્તિઓ ઘણીવાર યકૃતનું સિરોસિસ વિકસાવે છે, જેની સારવાર ફક્ત લિવર ટ્રાન્સપ્લાન્ટેશનથી જ થઈ શકે છે.
કોલેંગાઇટિસના લક્ષણો શું છે?
તીવ્ર બેક્ટેરિયલ પિત્તાશય, પીબીસી અને પીએસસી સામાન્ય લક્ષણો તેમજ ક્લિનિકલ ચિત્રમાં કેટલાક તફાવતો દર્શાવે છે. ખાસ કરીને, સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપોમાં લક્ષણો અચાનક વિકસિત થતા નથી, પરંતુ ધીમે ધીમે.
તીવ્ર (બેક્ટેરિયલ) cholangitis ના લક્ષણો
લાલ રક્ત રંગદ્રવ્ય (હિમોગ્લોબિન) ના ભંગાણ ઉત્પાદન (બિલીરૂબિન) હવે પિત્ત દ્વારા વિસર્જન થતું નથી, લોહીમાં જાય છે અને ત્વચા અને મ્યુકોસ મેમ્બ્રેનમાં જમા થાય છે. ચામડીનું પીળું થવું એ કેટલાક લોકોમાં ગંભીર ખંજવાળ સાથે સંકળાયેલું છે.
પ્રાથમિક પિત્તરસ સંબંધી કોલેંગાઇટિસના લક્ષણો
પ્રારંભિક તબક્કામાં, પ્રાથમિક પિત્તરસ સંબંધી કોલેંગાઇટિસ ઘણીવાર કોઈ લક્ષણોનું કારણ નથી અથવા માત્ર બિન-વિશિષ્ટ લક્ષણો જેમ કે ક્રોનિક થાક અને પેટના ઉપરના ભાગમાં અસ્વસ્થતાનું કારણ બને છે. ઘણા પીડિતો પણ ભારે, ઉત્તેજક ખંજવાળની ફરિયાદ કરે છે.
કારણ કે પીબીસી લીવર ફાઇબ્રોસિસ અને સિરોસિસ તરફ દોરી જાય છે કારણ કે રોગ આગળ વધે છે, યકૃતના નુકસાનના ચિહ્નો પાછળથી ઉમેરવામાં આવે છે, જેમ કે ત્વચા પીળી અને પેટમાં પ્રવાહીનું સંચય (જલોદર). પીબીસીના અન્ય લક્ષણોમાં ડિસ્લિપિડેમિયા, ફેટી સ્ટૂલ, ચરબીમાં દ્રાવ્ય વિટામિન્સની ઉણપ અને ખાસ કરીને સ્ત્રીઓમાં વારંવાર પેશાબની નળીઓનો વિસ્તાર ચેપનો સમાવેશ થાય છે.
પ્રાથમિક સ્ક્લેરોઝિંગ કોલેંગાઇટિસના લક્ષણો
કોલેંગાઇટિસની સારવાર કેવી રીતે કરવામાં આવે છે?
કોલેંગાઇટિસની ઉપચાર રોગના કારણ પર આધારિત છે.
બેક્ટેરિયલ કોલેંગાઇટિસ
તીવ્ર પિત્ત નળીની બળતરા માટેનું કારણ સામાન્ય રીતે બેક્ટેરિયા હોય છે. તેથી, ચિકિત્સક સામાન્ય રીતે અસરગ્રસ્ત વ્યક્તિને એન્ટિબાયોટિકના ઉચ્ચ ડોઝ સૂચવે છે. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, તે જંતુઓના વિશાળ સ્પેક્ટ્રમ (બ્રૉડ-સ્પેક્ટ્રમ એન્ટિબાયોટિક્સ)ને આવરી લેવા માટે ક્રિયાની વિવિધ પદ્ધતિઓ સાથે બે અલગ-અલગ વર્ગના એન્ટિબાયોટિક્સના સંયોજનનો પણ ઉપયોગ કરે છે.
તીવ્ર કોલેંગાઇટિસ ધરાવતા લોકોને પિત્તના પ્રવાહને પ્રોત્સાહન ન આપવા માટે ઓછામાં ઓછા 24 કલાક સુધી ન ખાવાની સલાહ આપવામાં આવે છે. વધુમાં, પીડિતોને મેટામિઝોલ જેવી પેઇનકિલર્સ અને પેરાસીટામોલ અને આઇબુપ્રોફેન જેવી એન્ટિપ્રાયરેટિક્સ આપવામાં આવે છે. સામાન્ય રીતે, પીડા થોડા દિવસો પછી ઓછી થાય છે. પીડિતોને પૂરતા પ્રમાણમાં પ્રવાહી પીવાની પણ સલાહ આપવામાં આવે છે.
પિત્તાશય દૂર કરવું
જો પિત્તાશયના પત્થરોને કારણે પિત્ત નળીઓના અવરોધને કારણે કોલેંગાઇટિસ થાય છે, તો તેને દૂર કરવું મહત્વપૂર્ણ છે. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, સર્જન પિત્ત નળીમાં સ્ટેન્ટ દાખલ કરશે. સ્ટેન્ટ એ એક નળી છે જે પિત્ત નળીને ખુલ્લી રાખે છે અને આમ નાના આંતરડામાં પિત્તના પ્રવાહને સુધારે છે.
પ્રાથમિક સ્ક્લેરોઝીંગ કોલેનાઇટિસ
પ્રાથમિક સ્ક્લેરોસિંગ કોલેન્ગ્ટીસ અને પ્રાથમિક પિત્તરસ સંબંધી કોલેન્ગ્ટીસ એ સ્વયંપ્રતિરક્ષા રોગો છે અને હજુ સુધી કારણસર સારવાર કરી શકાયા નથી. અસરગ્રસ્ત દર્દીઓ ઘણીવાર કમળોથી પીડાય છે, તેથી રોગનિવારક ધ્યાન પિત્ત એસિડના ઉત્સર્જન પર છે. ursodeoxycholic acid દવા માત્ર કમળાને સુધારે છે, પરંતુ પીબીસીના કિસ્સામાં અસરગ્રસ્ત લોકોના પૂર્વસૂચનમાં પણ સુધારો કરે છે.
પીએસસીના સંદર્ભમાં તીવ્ર બળતરાના એપિસોડમાં, ચિકિત્સક પણ એન્ટિબાયોટિક્સનો ઉપયોગ કરે છે. જો ચરબીમાં દ્રાવ્ય વિટામિન્સની ઉણપ હોય, તો અસરગ્રસ્ત લોકોને ઉણપના લક્ષણોનો સામનો કરવા માટે યોગ્ય વિટામિન તૈયારીઓ મળે છે.
રોગ દરમિયાન, PSC અને PBC યકૃતની પેશીઓ (સિરોસિસ) ના પ્રગતિશીલ ડાઘ તરફ દોરી જાય છે. સિરોસિસના અંતિમ તબક્કામાં, સારવારનો છેલ્લો વિકલ્પ લિવર ટ્રાન્સપ્લાન્ટેશન છે.
કારણો અને જોખમનાં પરિબળો
તીવ્ર કોલેંગાઇટિસ અને સ્વયંપ્રતિરક્ષા સ્વરૂપો પીબીસી અને પીએસસી ખૂબ જ અલગ અંતર્ગત કારણો ધરાવે છે.
આંતરડાના બેક્ટેરિયાના કારણે તીવ્ર કોલેંગાઇટિસ
તીવ્ર કોલેંગાઇટિસ ઘણીવાર આંતરડાના બેક્ટેરિયાને કારણે થાય છે જે નાના આંતરડામાંથી સામાન્ય પિત્ત નળી (કોલેડોચલ ડક્ટ) મારફતે પિત્તાશય અને પિત્ત નળી સિસ્ટમમાં સ્થળાંતર કરે છે. સામાન્ય પિત્ત નળી સ્વાદુપિંડની નળી સાથે ડ્યુઓડેનમમાં ખુલે છે.
પિત્તાશયની પત્થરો (કોલેલિથિયાસિસ) ને કારણે તીવ્ર કોલેંગાઇટિસ
પિત્તાશયમાં પથરી સામાન્ય રીતે પિત્તમાં વધુ પડતા કોલેસ્ટ્રોલના કારણે થાય છે. 40 વર્ષથી વધુ ઉંમરની વધુ વજન ધરાવતી સ્ત્રીઓ ખાસ કરીને જોખમમાં હોય છે અને તેમને ઘણીવાર પિત્તાશયની સમસ્યા હોય છે.
જો પિત્તાશયમાંથી પિત્તાશયની પથરી પિત્તની વ્યવસ્થામાં જાય છે, તો તે પિત્ત નળીઓને અવરોધે છે, જેનાથી પિત્ત બેકઅપ થાય છે - ક્યારેક યકૃતમાં. પિત્ત નળીઓમાં બેક્ટેરિયા આ પરિસ્થિતિઓમાં વધુ સરળતાથી ગુણાકાર કરે છે. પિત્ત નળીના શ્વૈષ્મકળામાં બળતરા પછી થાય છે, અને પ્યુર્યુલન્ટ બળતરા (કોલેંગાઇટિસ) વધુ ઝડપથી ફેલાય છે.
પિત્ત નળીઓનું સંકુચિત થવું, ઉદાહરણ તરીકે શરીરરચનાના લક્ષણોને લીધે, પિત્ત નળીના વિસ્તારમાં ગાંઠ અથવા શસ્ત્રક્રિયાની પ્રક્રિયાઓ પણ કોલેંગાઇટિસનું જોખમ વધારે છે.
PSC અને PBC: સ્વયંપ્રતિરક્ષા રોગો
પ્રાઈમરી સ્ક્લેરોસિંગ કોલેન્ગ્ટીસ (PSC) અને પ્રાઈમરી બિલીયરી કોલેન્ગ્ટીસ (PBC) એ કોલેન્ગ્ટીસના વિશિષ્ટ સ્વરૂપો છે જે સ્વયંપ્રતિરક્ષા બળતરા પ્રક્રિયા પર આધારિત છે. અસરગ્રસ્ત લોકોની પિત્ત નળીઓ રોગ દરમિયાન ક્રોનિકલી સોજો અને સાંકડી હોય છે, જેના પરિણામે પિત્તનો બેકલોગ થાય છે. રોગપ્રતિકારક શક્તિ શરીરના પોતાના પેશીઓ પર હુમલો કરવાનું કારણ જાણી શકાયું નથી.
પરીક્ષાઓ અને નિદાન
આ પછી શારીરિક તપાસ કરવામાં આવે છે, જે દરમિયાન જો કોલેંગાઇટિસની શંકા હોય તો ડૉક્ટર અન્ય વસ્તુઓની સાથે ત્વચા પર નજીકથી નજર રાખે છે. ચામડીનું શક્ય પીળું પડવું અથવા કહેવાતા યકૃતની ચામડીના ચિહ્નો લીવરને નુકસાન સૂચવે છે. લીવર ત્વચાના ચિહ્નો એ લાક્ષણિક ત્વચા ફેરફારો છે જે ક્રોનિક લીવર રોગમાં થાય છે. તેમાં, ઉદાહરણ તરીકે, ચામડીની નળીઓ (સ્પાઈડર નેવી), હથેળીઓનું લાલ થઈ જવું (પાલ્મર એરિથેમા) અને ખૂબ જ લાલ, મુલાયમ, વાર્નિશ જેવા ચળકતા હોઠ (વાર્નિશ હોઠ) ના તારા આકારના વિસ્તરણનો સમાવેશ થાય છે.
ચિકિત્સક આંતરડાના અવાજો અને આંતરડાની હવા અને મળની સામગ્રીની તપાસ કરવા માટે સ્ટેથોસ્કોપ વડે પેટને પણ સાંભળે છે. તે પેટને પણ ધબકારા મારે છે. ડૉક્ટર વારંવાર જમણા પાંસળીની નીચે દબાવી દે છે અને દર્દીને ઊંડો શ્વાસ લેવા કહે છે. જો પીડા વધે છે અને દર્દી પ્રતિક્રિયાપૂર્વક શ્વાસ લેવાનું બંધ કરે છે, તો બળતરાની શંકાની પુષ્ટિ થાય છે. પેલ્પેશન દરમિયાન, ડૉક્ટર યકૃત અને બરોળની પણ તપાસ કરે છે, જે ઘણીવાર પીબીસીમાં મોટું થાય છે.
કારણ કે કોલેંગાઇટિસ માત્ર શારીરિક તપાસ દ્વારા મર્યાદિત હદ સુધી શોધી શકાય છે, વધુ પરીક્ષણો સામાન્ય રીતે અનુસરે છે:
લોહીની તપાસ
પીબીસી અને પીએસસીમાં, કહેવાતા કોલેસ્ટેસિસ પરિમાણો ઘણીવાર એલિવેટેડ હોય છે. આ પ્રયોગશાળા મૂલ્યો છે જે પિત્ત સ્ટેસીસ સૂચવે છે, ઉદાહરણ તરીકે કુલ બિલીરૂબિન અને આલ્કલાઇન ફોસ્ફેટેઝ (એપી). પીબીસીમાં, લિવર અને કોલેસ્ટ્રોલનું એલિવેટેડ સ્તર (હાયપરકોલેસ્ટેરોલેમિયા) રોગ દરમિયાન પાછળથી થઈ શકે છે.
વધુમાં, કારણ કે PBC એ સ્વયંપ્રતિરક્ષા રોગ છે, ચોક્કસ ઑટોએન્ટિબોડીઝ (AMA-M2 અને PBC-વિશિષ્ટ ANA) નું સ્તર એલિવેટેડ છે. આ એન્ટિબોડીઝ છે જે ખાસ કરીને શરીરની પોતાની રચનાઓને લક્ષ્ય બનાવે છે. બીજી બાજુ, ચોક્કસ પીએસસી ઓટો-એન્ટિબોડીઝ જાણીતી નથી; જો કે, કહેવાતા ANCA, એન્ટિન્યુટ્રોફિલ સાયટોપ્લાઝમિક એન્ટિબોડીઝ, ઘણી અસરગ્રસ્ત વ્યક્તિઓમાં વધે છે.
અલ્ટ્રાસાઉન્ડ (સોનોગ્રાફી)
પેટની અલ્ટ્રાસાઉન્ડ પરીક્ષા (પેટની અલ્ટ્રાસોનોગ્રાફી) કોલેંગાઇટિસના કારણના પ્રારંભિક સંકેતો આપી શકે છે. વિસ્તરેલી પિત્ત નળીઓ પિત્ત સંબંધી અવરોધ સૂચવે છે. જો પિત્તાશય પિત્ત નળી પ્રણાલીમાં હાજર હોય, તો તે સામાન્ય રીતે પિત્તાશયમાં રચાય છે અને ત્યાં શ્રેષ્ઠ રીતે જોવામાં આવે છે.
વધુ ઇમેજિંગ
જો પ્રાથમિક સ્ક્લેરોઝિંગ કોલેન્જાઇટિસ શંકાસ્પદ હોય, તો મેગ્નેટિક રેઝોનન્સ કોલેન્જિયોપેનક્રિએટોગ્રાફી (MRCP) એક વિશ્વસનીય નિદાન સાધન માનવામાં આવે છે; કેટલાક કિસ્સાઓમાં, એન્ડોસ્કોપિક રેટ્રોગ્રેડ કોલેન્જિયોપેનક્રિએટોગ્રાફી (ERCP) નો પણ ઉપયોગ થાય છે.
ERCP અંદરથી પિત્ત નળીઓની ઇમેજિંગને સક્ષમ કરે છે. ડૉક્ટર અન્નનળી અને પેટ દ્વારા ડ્યુઓડેનમમાં એક પાતળી ટ્યુબ દાખલ કરે છે, જેના દ્વારા તે સામાન્ય પિત્ત નળી અને સ્વાદુપિંડની નળીમાં એક્સ-રે કોન્ટ્રાસ્ટ માધ્યમ દાખલ કરે છે. તે પછી તે પિત્ત નળી સિસ્ટમનો એક્સ-રે કરવા માટે એક્સ-રે મશીનનો ઉપયોગ કરે છે. જો પિત્તાશયની પથરી શોધી શકાય છે, તો તે પરીક્ષા દરમિયાન સીધા જ દૂર કરવામાં આવે છે.
રોગનો કોર્સ અને પૂર્વસૂચન
જો તીવ્ર કોલેન્જાઇટિસ મટાડે અને ડૉક્ટર પિત્તાશયની કોઈપણ પથરીને દૂર કરે, તો પિત્ત નળીના સોજા માટેનું પૂર્વસૂચન ખૂબ સારું છે. મોટાભાગના અસરગ્રસ્ત લોકો માટે, તે પછી એક વખતની બીમારી રહે છે.
તીવ્ર બેક્ટેરિયલ કોલેન્જાઇટિસમાં, બેક્ટેરિયાને લોહીના પ્રવાહ દ્વારા સમગ્ર શરીરમાં ફેલાતા અટકાવવા અને લોહીના ઝેર (કોલેન્જિયોસેપ્સિસ) તરફ દોરી જતા અટકાવવા માટે એન્ટિબાયોટિક્સ સાથેની સારવાર ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે. અદ્યતન તબક્કામાં, કોલેંગાઇટિસ યકૃતના બાકીના પેશીઓમાં ફેલાય છે અને પ્યુર્યુલન્ટ ફોલ્લાઓનું કારણ બની શકે છે.
લાંબા સમય સુધી કોલેંગાઇટિસ ચાલુ રહે છે, પિત્ત નળીઓને સાંકડી થવાનું અને ડાઘ થવાનું જોખમ વધારે છે. પિત્ત નળીઓનું સંકુચિત થવું પિત્તના અનિયંત્રિત પ્રવાહને અટકાવે છે અને પિત્ત રિફ્લક્સનું જોખમ વધારે છે.
જ્યારે તીવ્ર કોલેન્જાઇટિસ આયુષ્યમાં ઘટાડા સાથે સંકળાયેલ નથી, ત્યારે પીએસસી અને પીબીસીમાં આયુષ્યમાં ઘટાડો થાય છે. ઉદાહરણ તરીકે, લક્ષણોવાળા પીબીસી ધરાવતા લોકો માટે પાંચ વર્ષનો જીવિત રહેવાનો દર લગભગ 50 ટકા છે (લક્ષણો વિનાના લોકો માટે, તે 90 ટકા છે). લીવર ટ્રાન્સપ્લાન્ટેશન વિના PSC માટે સરેરાશ અસ્તિત્વ નિદાનના સમયથી લગભગ 20 થી XNUMX વર્ષ છે.
