જીવલેણ મેલાનોમા: સર્જિકલ ઉપચાર

નોંધ: પ્રારંભિક તબક્કાવાળા દર્દીઓમાં મેલાનોમા ના ત્વચા, સર્જરી પછી વિલંબ બાયોપ્સી (ટીશ્યુ રિમૂવલ) સંભવિત રીતે મૃત્યુદરમાં વધારો (મૃત્યુ દર): જે દર્દીઓએ બાયોપ્સી પછી 90 થી 119 દિવસની વચ્ચે અથવા પછીથી પણ શસ્ત્રક્રિયા ન કરાવી હોય તેવા દર્દીઓમાં મૃત્યુનું જોખમ વધારે હતું (જોખમ ગુણોત્તર [HR]: 1.09 અને 1.12, અનુક્રમે): સરખામણીમાં ચાર અઠવાડિયાની અંદર શસ્ત્રક્રિયા કરનારા દર્દીઓ સાથે. સર્જિકલ હસ્તક્ષેપ

જીવલેણ મેલાનોમા મુખ્યત્વે નાના સલામતી માર્જિન સાથે સંપૂર્ણપણે એક્સાઈઝ કરવું જોઈએ. S3 માર્ગદર્શિકા વિગતો આપે છે કે "છેદન માટે આશરે 2 મીમીના લેટરલ સેફ્ટી માર્જિનની ભલામણ કરવામાં આવે છે; ઉંડાણ માટે, ચરબીની પેશી નીચે કાપણી કરવી જોઈએ."

સંપૂર્ણ માં એક્સાઈશન	બ્રેસ્લો અનુસાર ગાંઠની જાડાઈ	સલામતી અંતર
	. 2 મીમી	1 સે.મી.
	> 2 મીમી	2 સે.મી.

નોંધ: પ્રાથમિક ગાંઠ પ્રદેશની R1 અને R2 પરિસ્થિતિઓમાં (અવશેષ ગાંઠ/અવશેષ ગાંઠ અનુક્રમે માઇક્રોસ્કોપિકલી અને મેક્રોસ્કોપિકલી મળી આવે છે), જો R0 પરિસ્થિતિ (કોઈ અવશેષ ગાંઠ) આમ કરવાથી હાંસલ કરી શકાતી હોય તો હંમેશા રિસેક્શન કરવું જોઈએ. નોંધ: ઇન સિટુના કિસ્સામાં મેલાનોમા અથવા લેન્ટિગો મેલિગ્ના (ઇન્ટ્રાએપીડર્મલ (એપિડર્મિસમાં સ્થિત) એટીપિકલ મેલાનોસાઇટ્સનું નિયોપ્લાસ્ટિક પ્રસાર), સલામતી અંતર 3 મીમી કરતા વધારે હોવું જોઈએ. વધુ નોંધો

• મેલાનોમા પરિસ્થિતિમાં 10 મીમીના સલામતી અંતર સાથે સંપૂર્ણપણે કાપવામાં આવે છે અને દૂર કરવામાં આવે છે.
• જાડા મેલાનોમાસ માટે પણ પ્રાથમિક કાપણી વખતે 1 સે.મી.નું સલામતી અંતર પર્યાપ્ત જણાય છે. અત્યાર સુધી, જાડા મેલાનોમા હજુ પણ 2 સે.મી.ના સલામતી માર્જિન સાથે અને પાતળા મેલાનોમાને 2 સે.મી.ના સલામતી માર્જિન સાથે 1 મીમી સુધીની ગાંઠની જાડાઈ સાથે દૂર કરવામાં આવે છે. મલ્ટિસેન્ટર અભ્યાસમાં ભવિષ્યમાં તપાસ થવી જોઈએ કે શું 1 સેમીનું સલામતી માર્જિન ખરેખર પૂરતું છે. જાડા મેલાનોમાસ માટે.
• લગભગ 20 વર્ષનાં ફોલો-અપ સાથેનો અભ્યાસ એ દર્શાવવામાં સક્ષમ હતો કે જો 2 મીમીથી વધુ જાડાઈવાળા ક્યુટેનીયસ મેલાનોમાસને 2 સે.મી.ના રિસેક્શન માર્જિન સાથે દૂર કરવામાં આવે, તો આ વધુ વ્યાપક એક્સિઝન જેવા સારા પૂર્વસૂચનની ખાતરી આપે છે.
• નોંધ: સલામતી માર્જિન ટાળે છે, માત્ર સ્થાનિક પુનરાવર્તનો. તેનો એકંદર અસ્તિત્વ અને વિકાસ પર કોઈ પ્રભાવ નથી મેટાસ્ટેસેસ.
• પર હાલમાં માન્ય જર્મન S3 માર્ગદર્શિકા અનુસાર જીવલેણ મેલાનોમા, > 3 મીમીના સલામતી અંતરનો પુનરાવૃત્તિ દર 0.5% હોવાની અપેક્ષા છે.
• જ્યારે 3-D સાથે માઇક્રોગ્રાફિકલી નિયંત્રિત મોહસ સર્જરી સાથે 3 મીમીથી વધુના સલામતી અંતર સાથે એક્સિઝન (સર્જિકલ દૂર કરવાની) સરખામણી કરવામાં આવે છે. હિસ્ટોલોજી મેલાનોમા ઇન સિટસની હાજરીમાં, 94%, 86%, અને 76% દર્દીઓ વધુ એક્સિસિશન પછી પાંચ, દસ અને 15 વર્ષ પછી પણ જીવંત હતા અને મોહસ સર્જરી પછી 92%, 81% અને 73% દર્દીઓ; એકંદર અસ્તિત્વમાં તફાવતો તેટલા જ નજીવા હતા કેન્સર- ચોક્કસ અસ્તિત્વ.

સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ (સેન્ટિનલ લસિકા ગાંઠ)

સેન્ટિનલનો સમય લસિકા નોડ બાયોપ્સી: સેન્ટીનેલની બાયોપ્સી (પેશી દૂર કરવી). લસિકા ગાંઠો વહેલા, એટલે કે, પ્રથમ નિદાનના 30 દિવસની અંદર ત્વચા બાયોપ્સી (ત્વચામાંથી પેશી દૂર કરવું), અને ત્યાર બાદ, 10 ± 64.4% વિરુદ્ધ 4.5 ± 65.6% 3.4 વર્ષમાં જીવન ટકાવી રાખવાના દરમાં કોઈ તફાવત જોવા મળ્યો નથી. સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ બાયોપ્સી (સેન્ટિનલ નોડ બાયોપ્સી, SNB) [S3 માર્ગદર્શિકા]:

• સ્ટેજીંગ હેતુઓ માટે, સેન્ટીનેલ લસિકા નોડ બાયોપ્સી જ્યારે ગાંઠની જાડાઈ 1.0 મીમી અથવા તેથી વધુ હોય અને સ્થાનિક પ્રાદેશિક અથવા દૂરના મેટાસ્ટેસિસના કોઈ પુરાવા ન હોય ત્યારે (ટીશ્યુ સેમ્પલિંગ) થવી જોઈએ. રક્ત/શરીરમાં દૂરના સ્થળે લસિકા તંત્ર અને ત્યાં નવી ગાંઠની પેશીઓની વૃદ્ધિ).
• જો ત્યાં વધારાના હોય જોખમ પરિબળો હકારાત્મક માટે સેડિનેલ લસિકા ગાંઠ, સેન્ટિનેલ લસિકા ગાંઠ બાયોપ્સી પાતળી પ્રાથમિક ગાંઠો (0.75-1 મીમી) માટે પણ થવી જોઈએ, જેમાં અલ્સરેશન (અલ્સરેશન) અને/અથવા વધેલા મિટોટિક દર અને/અથવા નાની ઉંમર (<40 વર્ષ)નો સમાવેશ થાય છે.

વધુ નોંધો

• સેન્ટિનલ ન કરો લસિકા ગાંઠ બાયોપ્સી અથવા અન્ય ડાયગ્નોસ્ટિક ટેસ્ટ માટે પરિસ્થિતિમાં મેલાનોમા, T1a અથવા T1b મેલાનોમાસ ≤ 0.5 mm (નીચે વર્ગીકરણ જુઓ), કારણ કે તે અસ્તિત્વમાં સુધારો કરતું નથી. અહીં, ફેલાવાનું જોખમ ખૂબ ઓછું છે; દર્દીઓનો 5-વર્ષનો જીવિત રહેવાનો દર 97% છે. અન્યથા, સેન્ટિનલ દ્વારા રોગ-મુક્ત અસ્તિત્વ નોંધપાત્ર રીતે લાંબા સમય સુધી રહે છે. લસિકા ગાંઠ બાયોપ્સી.અન્ય અભ્યાસ એ પણ સાબિત કરે છે કે પ્રગતિ-મુક્ત સમયની નોંધપાત્ર લંબાણ છે:
  • ના ડિસેક્શન સાથે દર્દીઓ સેડિનેલ લસિકા ગાંઠ: ગાંઠ-વિશિષ્ટ અસ્તિત્વ 102.7 મહિના; 10-વર્ષનું અસ્તિત્વ 74.9%.
  • સરખામણી જૂથ: અનુક્રમે 97 મહિના અને 66.9% અસ્તિત્વ.

  વર્તમાન S3 માર્ગદર્શિકા અનુસાર, દર્દીને ઓફર કરવી જોઈએ સેડિનેલ લસિકા ગાંઠ બાયોપ્સી જો ગાંઠની જાડાઈ > 1.0 મીમી હોય.

• પ્રાથમિક ગાંઠમાં આંશિક રીગ્રેશનના હિસ્ટોલોજિક પુરાવા સાથે (= નિયોપ્લાસ્ટિક કોષો ગાંઠની અંદર અદૃશ્ય થઈ ગયા છે અથવા ઓછામાં ઓછા ત્વચામાં ઘટાડો થયો છે; ઘટનાઓ: લગભગ 10 થી 30% કેસ), તમામ અભ્યાસોના મેટા-વિશ્લેષણ દર્શાવે છે કે સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડમાં માઇક્રોમેટાસ્ટેસિસની બાયોપ્સી શોધની સંભાવના 44% (ઓડ્સ રેશિયો [OR]: 0.56; 95 અને 0.41 વચ્ચે 0.77% આત્મવિશ્વાસ અંતરાલ) દ્વારા ઘટાડવામાં આવી હતી. આ પ્રગતિ-મુક્ત અને નોંધપાત્ર લંબાણ સાથે સંકળાયેલું હતું કેન્સર- ચોક્કસ અસ્તિત્વ.

સ્થાનિક રીતે મેટાસ્ટેટિક સ્ટેજ (સ્ટેજ III) તરફનો અભિગમ

પ્રાથમિક નિદાન પછી ઇલેક્ટિવ લિમ્ફેડેનેક્ટોમી (LAD; લસિકા ગાંઠો દૂર કરવાની) ભલામણ કરવામાં આવતી નથી. જો કે, ક્લિનિકલ અને સોનોગ્રાફિકલી અથવા ઇમેજિંગ મેનિફેસ્ટ લસિકા ગાંઠના કિસ્સામાં મેટાસ્ટેસેસ અને દૂરના મેટાસ્ટેસિસને બાકાત રાખીને, રોગનિવારક એલએડી ડેર કરવું જોઈએ. આ પ્રાદેશિક પુનરાવૃત્તિઓને ટાળવા તરફ દોરી જાય છે અને તે જ સમયે ઉપચારાત્મક અભિગમ અપનાવે છે. વધુ નોંધો

• સાથેના દર્દીઓમાં લસિકા ગાંઠોનું સંપૂર્ણ વિચ્છેદન જીવલેણ મેલાનોમા અને સેન્ટિનેલની સંડોવણી લસિકા ગાંઠો: આનાથી મોટા રેન્ડમાઇઝ્ડ નિયંત્રિત અજમાયશમાં દર્દીના પૂર્વસૂચનમાં સુધારો થયો નથી.
• પ્રાથમિક વિસર્જન અને પ્રથમ દૂરના પુનરાવર્તનના નિદાન (ચલ: 12-24 મહિના વિ > 24 મહિના) વચ્ચેના અંતરાલમાં પ્રગતિ-મુક્ત અથવા એકંદર અસ્તિત્વ સાથે કોઈ નોંધપાત્ર જોડાણ જોવા મળ્યું નથી. અહીં, વિશ્લેષણ 638 અને 2013 ની વચ્ચે અયોગ્ય સ્ટેજ III અથવા IV મેલાનોમાનું નિદાન કરાયેલા 2017 સહભાગીઓ પર આધારિત હતું.

ઓપરેટિવ અભિગમ

1 લી ઓર્ડર

• પ્રાથમિક ગાંઠ - પર્યાપ્ત સલામતી માર્જિન સાથે સંપૂર્ણ રીતે એક્સિઝન (સર્જિકલ દૂર કરવું); જો જરૂરી હોય તો, સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ બાયોપ્સી* (સેન્ટીનેલ નોડ ડિસેક્શન, SLND) સાથે - સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ (સેન્ટિનલ લસિકા ગાંઠ) માં માઇક્રોમેટસ્ટેસેસના કિસ્સામાં, આગળની પ્રક્રિયા મેટાસ્ટેસિસના વ્યાસ પર આધારિત છે:
  • સેન્ટીનેલ લસિકા ગાંઠમાં વ્યાસ < 0.1 મીમી અથવા સિંગલ કોષો: એક પૂર્ણતા લસિકા ગાંઠના વિચ્છેદનને અવગણી શકાય છે (LoE 2b)
  • વ્યાસ 0.1-1 મીમી: એક પૂર્ણતા લસિકા ગાંઠનું વિચ્છેદન (સર્જિકલ દૂર કરવું લસિકા ગાંઠો) ઓફર કરી શકાય છે, જોકે અન્ય જોખમ પરિબળો ધ્યાનમાં લેવું જોઈએ (LoE 2b). સંબંધિત છે મુખ્યત્વે કેપ્સ્યુલર ઘૂસણખોરી, સેન્ટીનેલ લસિકા ગાંઠમાં ઊંડાઈનું વિસ્તરણ અને અસરગ્રસ્ત સેન્ટીનેલની સંખ્યા લસિકા ગાંઠો તેમજ પ્રાથમિક ગાંઠની જાડાઈ અને અલ્સરેશન.
  • વ્યાસ > 1 મીમી: લસિકા ગાંઠના વિચ્છેદન પૂર્ણ કરવા માટે ભલામણ કરવી જોઈએ (નીચે “વધુ નોંધો” જુઓ) શક્ય ગૂંચવણો: લસિકા ડ્રેનેજમાં વિક્ષેપ
• સ્થાનિક પ્રાદેશિક મેટાસ્ટેસેસ → ઇન્ટરલ્યુકિન -2 નું ઇન્ટ્રાટ્યુમોરલ ઇન્જેક્શન અને બ્લોમાસીન સાથે ઇન્ટ્રાટ્યુમોરલ ઇલેક્ટ્રોકેમોથેરાપી અથવા સિસ્પ્લેટિન અથવા ઓન્કોલિટીક ઇમ્યુનોથેરાપી.
• દૂરના મેટાસ્ટેસીસ (દૂરના મેટાસ્ટેટિક પુત્રી ગાંઠો): દૂરના મેટાસ્ટેસીસનું રિસેક્શન (સર્જિકલ દૂર કરવું) જો R0 રિસેક્શન તરીકે તકનીકી રીતે શક્ય હોય તો ધ્યાનમાં લેવું જોઈએ (શેષ ગાંઠના માઇક્રોસ્કોપિક પુરાવા નથી) [S3 માર્ગદર્શિકા] અને
  • અસ્વીકાર્ય કાર્યાત્મક ખોટમાં પરિણમે તેવી અપેક્ષા નથી
  • સ્થાનિક અભિગમ માટે હકારાત્મક અનુમાનિત પરિબળો હાજર છે (ઓછી મેટાસ્ટેટિક સંખ્યા, મેટાસ્ટેસિસ-મુક્ત અંતરાલની લાંબી અવધિ),
  • અન્ય રોગનિવારક પ્રક્રિયાઓ થાકેલી અથવા ઓછી આશાસ્પદ છે.

* MSOT પદ્ધતિ ("મલ્ટીસ્પેક્ટ્રલ ઓપ્ટોકોસ્ટિક ટોમોગ્રાફી") નો ઉપયોગ કરીને, સેન્ટીનેલ લસિકા ગાંઠની મેટાસ્ટેસિસ માટે બિન-આક્રમક રીતે તપાસ કરી શકાય છે.